Avenços biotecnològics a la neuroelectroestimulación per al tractament de la hiposalivación i la xerostomia

Avenços biotecnològics a la neuroelectroestimulación per al tractament de la hiposalivación i la xerostomia

Resum

El tractament de la xerostomia és un problema clínic comú en la pràctica de la medicina oral. Tot i que s'han utilitzat alguns tractaments per millorar els símptomes de la xerostomia, cap és completament satisfactori per als pacients que pateixen aquesta alteració. En els últims anys s'han desenvolupat tractaments no farmacològics basats en la electroestimulació per al tractament de la xerostomia. Aquesta revisió pretén presentar els nous desenvolupaments per al tractament
de la xerostomia utilitzant la neuroelectroestimulación amb electroestimuladors miniaturitzats d'ús intraoral. Aquests dispositius augmenten la secreció salival i causen una millora dels símptomes de sequedat bucal. El seu efecte s'obté per mitjà de l'estimulació del nervi lingual en la proximitat es col·loquen els elèctrodes de l'aparell. El propòsit d'aquest mecanisme és tant estimular directament les glàndules salivals innervades per aquest nervi com millorar l'arc reflex salival. S'han dut a terme estudis clínics que han demostrat l'efecte humectant del mètode descrit en aquesta comunicació.

Paraules clau: Xerostomia, electroestimulació, hiposalivación, saliva, boca seca.

Introducció

La xerostomia és un símptoma de sequedat bucal que ocorre quan el flux salival no és suficient per compensar la pèrdua de fluid de la cavitat oral i en la majoria dels
casos resulta de la hipofunció de les glàndules salivals (1). Els estudis poblacionals sobre xerostomia estan basats en qüestionaris que indaguen si i amb quina freqüència les persones pateixen sequedat a la boca. D'acord a diversos informes, la seva prevalença en la població adulta (persones que refereixen patir de sequedat a la boca ja sigui recuentemente o sempre), oscil·la entre un 10 i un 29%, afectant més a les dones que als homes (2,3) . Aquesta condició té particularment una alta prevalença en poblacions d'adults majors (4). No obstant això, sorprenentment un augment de casos de xerostomia ha estat reportada recentment a adults joves (5). Davant d'un pacient amb xerostomia, els odontòlegs s'enfronten a un problema difícil de tractar. El tractament amb lubricants o saliva substituta i l'estimulació de saliva per mètodes gustatorios o masticatorios pot generar una millora, però la xerostomia pot recórrer una vegada que el tractament actiu sigui interromput (6). Tractaments farmacològics, com el hidroclorhidrato de pilocarpina, han estat estudiats extensament, però, més de la tercera part dels pacients presenten efectes col·laterals similars als produïts per altres medicaments colinèrgics, que inclouen: malestar gàstric, sudoració, taquicàrdia, bradicàrdia, arítmia, increment de les secrecions pulmonars, del to muscular i de la freqüència urinària i visió borrosa (7,8). En un estudi recent, individus amb xerostomia van expressar la necessitat d'un mètode funcional no farmacològic per al seu tractament, però, cap dels tractaments actuals compleix amb aquestes expectatives (9). El propòsit d'aquesta revisió és presentar els factors clínics més rellevants de la xerostomia i els últims avenços de la neuroestimulació per al tractament d'aquesta, basats en el coneixement del control neurològic de la secreció salival.

 

 

Causes més comunes de la xerostomia

La xerostomia pot ser causada per malalties sistèmiques o per efecte iatrogènic. Dins de les malalties associades a la reducció del flux salival s'inclouen malalties autoimmunes (particularment la Síndrome de Sjögren), la malaltia d'Alzheimer, la depressió i la diabetis. Les infeccions causades per virus sialotrópicos com el virus de l'hepatitis C (VHC) o el virus de la immunodeficiència humana (VIH), la sarcoïdosi, els limfomes o la malaltia de rebuig a l'empelt poden portar a danys inflamatoris de les glàndules salivals generant disfunció i com a conseqüència xerostomia (10). D'altra banda, la reducció del flux salival pot ser induïda per tractaments mèdics impartits, ja sigui a través de medicaments, radioteràpia de cap i coll, quimioteràpia o trasplantament de medul·la òssia (11,12). A prop de 400
medicaments causen xerostomia com un efecte advers (13). Entre aquests fàrmacs, destaquen: agents anticolinèrgics, antidepressius i antipsicòtics, antihipertensius, tranquil·litzants, antidiurètics, antihistamínics, relaxants musculars, analgèsics narcòtics i antiinflamatoris esteroides i no esteroides (14). La majoria d'aquests, es prenen durant llargs períodes de temps i fins i tot durant tota la vida, i els seus efectes nocius augmenten amb el pas d'aquesta. El flux salival es redueix significativament quan dos o més medicaments hiposalivatorios són ingerits simultàniament (15).

Canvis en la cavitat oral en pacients amb xerostomia i hiposalivación

La xerostomia pot estar acompanyada per una varietat de canvis en els teixits durs i tous de la cavitat oral. La saliva compleix funcions importants relacionades amb la lubricació de la mucosa oral i orofaríngia, així com en la masticació, deglució i formació del bol alimentari. De mitjana, una persona sana produeix 500 ml de saliva en un període de 24 hores. El flux de saliva no estimulada o en repòs és de 0.3 ml / min, però s'incrementa a 4 o 5 ml / min durant la masticació (1). El fluid salival és bàsic en la defensa contra les infeccions virals, bacterianes i fúngiques, a la remineralització de l'esmalt dental i la dentina i en la sensació del gust (16,17). La reducció en la taxa de flux salival comporta una reducció en els mecanismes de defensa de la saliva i en els components de lubricació; la mucosa oral pot arribar a fer-se dolorosa, amb sensació cremant, ulcerada i atròfica. Freqüentment s'observa un increment en la taxa de càries dental amb un patró de càries cervical característic i difícil de tractar en aquests pacients (14). Els pacients amb xerostomia presenten malestar amb les seves pròtesis i els canvis microbiològics en la saliva poden induir candidiasi oral (16,18). Tot i que la xerostomia generalment causa símptomes de sequedat bucal, un nombre important de pacients presenta hiposalivación sense símptomes de sequedat bucal, per la qual cosa el seu diagnòstic clínic és més difícil. La presència de signes clínics associats, com càries dental extensa i candidiasi, ha de despertar la sospita que el pacient pateix de xerostomia. Un dels problemes més difícils de tractar en pacients amb sequedat bucal són els trastorns de la son i com a conseqüència la fatiga, deteriorant la qualitat de vida i portant a l'aïllament social del pacient (19).

Control neurològic de la secreció salival

La secreció de les glàndules salivals és regulada pel sistema nerviós autònom. Els agonistes de l'acetilcolina actuen sobre receptors parasimpàtics i muscarínics de
les glàndules exocrines el que indueix la secreció de flux salival amb alt contingut d'electròlits, mentre que l'estimulació simpàtica produeix el component proteic de la saliva. D'aquesta manera, l'estimulació parasimpàtica produeix una saliva copiosa amb una baixa concentració de proteïnes i l'estimulació simpàtica produeix poca saliva amb alta concentració de proteïnes i alta viscositat (20). 

Fisiològicament, la secreció salival és regulada per un arc reflex en el qual participen tres components: (A) receptors aferents i nervis que porten impulsos induïts
per accions del gust i de la masticació, (B) una connexió central i centre de processament (centre de salivació), i (C) un reflex eferent constituït per paquets de nervis del sistema autònom parasimpàtic i simpàtic que separadament, però en coordinació, innerven els vasos sanguinis i els acinos de les glàndules salivals. Els nervis aferents porten impulsos des de la perifèria al nucli salival (centre de salivació) a la medul·la oblongada, la qual per la seva banda dirigeix ​​senyals a la part eferent de l'arc reflex que condueix a la iniciació de la salivació (20,21). L'electroestimulació d'estructures nervioses i musculars ha estat reconeguda per tenir un potencial terapèutic en moltes àrees de la medicina moderna. Aquesta està sent utilitzada sota investigació en una varietat de desordres com: en el tractament del dolor, a la sordesa, cicatrització òssia, en la disfunció de la bufeta, a la arítmia cardíaca (ex. Marcapassos), en la debilitat o denervació del múscul , en problemes del sistema respiratori (ex. danys del nervi frènic), en convulsions, i en el tremolor essencial en la malaltia de Parkinson (22). Donat el control autònom de la secreció salival, un principi semblant pot utilitzar-se en el maneig de la hipofunció de les glàndules salivals i en la xerostomia bucal. L'aplicació d'impulsos elèctrics sobre un, dos o tres dels components de l'arc reflex salival hauria de millorar tant la secreció salival com indirectament diversos dels efectes secundaris que produeix la hiposalivación a llarg termini. Basat en aquest raonament, s'ha observat un augment significatiu del flux salival amb l'aplicació de l'estimulació elèctrica en animals d'experimentació (23). L'aplicació d'un corrent elèctric a través de la mucosa oral sobre receptors i vies aferents va ser utilitzada en els primers treballs reportats
sobre estimuladors destinats a augmentar el flux salival i reduir la sequedat bucal en pacients amb hipofunció de les glàndules salivals. S'ha suggerit que l'electroestimulació intraoral augmenta la salivació normal en repòs via reflexos salivals, és a dir, via la producció d'una quantitat eficaç d'estímuls aferents-eferents (24,25).

Desenvolupaments tecnològics per a electroestimulació salival

1- Filtre amb corda 

El primer intent d'explorar la neuroelectroestimulación per augmentar la secreció salival va conduir a la producció d'un dispositiu que va ser comercialitzat als EUA (Salitron, Biosonics®, PA). L'aparell consistia en un filtre i un mòdul extern de control de la mida d'un aparell de vídeo connectats entre si per una corda elèctrica. El filtre del dispositiu s'aplicava entre el dors de la llengua i el paladar per l'usuari durant alguns minuts cada dia, el que generava un senyal que estimulava als nervis sensorials de la mucosa oral per induir la salivació (24,26).

Aquest dispositiu va donar resultats prometedors en estudisclínics i no va mostrar tenir efectes col·laterals pel que va ser aprovat per l'Administració de Drogues i Aliments dels Estats Units (FDA) en 1988. No obstant això, no va ser usat massivament per la seva gran mida, un preu elevat i per no ser còmode per a l'usuari.

2- fèrula autònoma

Per resoldre els inconvenients del Salitron® un consorci finançat per la Unió Europea va desenvolupar un nou neuroelectroestimulador intraoral en miniatura per estimular el flux salival (27).
El neuroelectroestimulador salival (Saliwell GenNarino®) està compost d'un aparell dental de poliuretà termoplàstic i un dispositiu estimulador electrònic miniaturitzat que té un generador de senyal (elèctrodes), una pica i un circuit que està encaixat dins de la fèrula plàstica (fig. 1 ).

Els elèctrodes estan situats sobre la mucosa del tercer molar per a l'estimulació del nervi lingual. El electroestimulador és un aparell confeccionat per a cada pacient usant el motlle de la seva arcada dental inferior. El sistema conté també un comandament a distància que permet que el pacient es comuniqui amb el Saliwell GenNarino®, mitjançant una transmissió de llum infraroja (IR), a una longitud d'ona entre 940nm i 950nm (fig. 2).

El Gennarino és similar a les fèrules usades generalment per tractar el bruxisme, és inserit sobre l'arcada del maxil·lar inferior i retirat pel pacient. La distància entre les superfícies dels elèctrodes i el nervi lingual pot variar entre 1 i 5 mm (28). A part del nervi lingual, el nervi bucal llarg també està situat proper als elèctrodes del Gennarino. Com a resultat de l'excitació d'aquests nervis, totes les glàndules són estimulades per
l'arc reflex salival. Dins el recorregut d'aquests nervis, els que són excitats per l'estimulador Gennarino es marquen en negreta a continuació:
1- Papil·les gustatives dels 2 / 3 anteriors de la llengua → nervi lingual → nervi facial → centre salival, a partir d'aquí les fibres eferents poden seguir 3 trajectes:
a) → nervi facial → nervi lingual → glàndules submandibular i sublingual.
b) → nervi glossofaringi → nervi maxil·lar → glàndula paròtida.
c) → nervis a totes les glàndules salivals menors.
2- Receptors sensorials de la mucosa (percepció tàctil) → nervis lingual i bucal llarg → nervi trigeminal → centre salival → nervis a les glàndules salivals d'acord
a la descripció anterior.
El protocol que s'exposa a continuació ha estat desenvolupat per a la utilització clínica del Saliwell GenNarino®:

1. Abans de prendre la impressió per a la seva confecció s'ha de verificar que l'estat dental, periodontal i de la mucosa oral sigui òptim.

2. Aquest sistema pot ser utilitzat per qualsevol pacient amb xerostomia.

3. En pacients irradiats en cap i coll es recomanacol·locar els elèctrodes a la part contra lateral de l'àrea deirradiació.

4. Pacients irradiats i tractats amb bifosfonats requereixen precaució especial per evitar lesions per decúbit. En cas d'alguna ulceració de la mucosa, el dispositiu haurà de retirar-se fins que la ulceració hagi cicatritzat.

5. El Gennarino pot reemplaçar la teràpia farmacològica; en casos severs es pot utilitzar en combinació amb medicaments sialogénicos si el pacient ho requereix, especialment en pacients amb ull sec.

6. El pacient ha de ser controlat periòdicament.

7. Es recomana, concomitant a aquesta teràpia, mantenir nivells òptims de fluorurs en pastes i esbandides bucals.

8. No es recomana el seu ús en pacients embarassades. L'ús amb altres dispositius d'electroestimulació extraoral (ex. Marcapassos) sembla ser segur.

9. Aquest dispositiu s'haurà de canviar cada any, a l'esgotar-se la pila. L'avaluació de l'eficàcia a curt termini en el tractament de la xerostomia d'aquest electroestimulador va ser realitzada en un estudi aleatori, creuat, a cec, comparant el dispositiu en estat actiu amb el mateix aparell en estat inactiu en pacients amb símptomes de boca seca deguda a diverses causes. Els dos principals objectius d'aquest estudi pretenen avaluar la disminució de la sequedat oral (verificat objectivament per mitjà d'un sensor d'humitat incorporat al additament) i establir la millora dels símptomes relacionats amb la xerostomia (mitjançant una mesura subjectiva de la percepció de símptomes de sequedat bucal dels pacients). Els resultats d'aquest estudi van demostrar que el dispositiu va ser ben tolerat per tots els pacients i no va mostrar efectes
nocius locals ni sistèmics. Es va registrar una humectació objectiva de la cavitat oral (p <0.0001) i una disminució subjectiva de la xerostomia reportada pels pacients amb l'additament actiu (p <0.005) (29). El electroestimulador va ser efectiu en reduir la sequedat bucal amb l'aplicació de 10 minuts. Per confirmar el seu efecte i seguretat a llarg termini s'està duent a terme un estudi multinacional per avaluar la seva efectivitat per un període de 12 mesos; l'objectiu principal és comprovar si la neuroelectroestimulación repetida de glàndules salivals, produeix una millora a llarg termini en el seu funcionament, segons ho han suggerit estudis anteriors.

3- Aparell de miniatura sostingut per un implant dental. Alguns pacients poden requerir l'estímul freqüent i / o constant de les glàndules salivals. Per tant, es va desenvolupar un dispositiu miniatura de neuroelectroestimulación per ser adaptat a un implant dental (Saliwell Crown®, fig 3).

L'ús d'aquest neuroelectroestimulador fix evita l'inconvenient associat a l'ús d'un estimulador extraïble. Els components del dispositiu removible van ser miniaturitzats en un mòdul petit de dimensions i forma similars a les d'un molar. Aquest mecanisme es pot adaptar a un implant dental osteointegrat disponible comercialment. A més se li ha incorporat un sensor d'humitat per detectar canvis en la humitat intraoral. Aquest dispositiu pot proveir als pacients una neuroelectroestimulación que genera estímuls continus o freqüents en la cavitat bucal sense interferir amb funcions orals regulars. La intensitat i freqüència de l'estímul s'autoregula per la capacitat per detectar l'estat d'humitat de la cavitat bucal i incrementar i decréixer l'estímul automàticament, però també pot ser controlada pel pacient per mitjà d'un comandament a distància. L'implant es col·loca a la regió del tercer molar inferior per assegurar la proximitat al nervi lingual i per evitar interferència amb la funció oral normal i l'estètica (fig. 3). Actualment s'està desenvolupant un assaig clínic per avaluar l'efecte a llarg termini d'aquest neuroelectroestimulador intraoral sobre la funció salival i sobre els símptomes de la xerostomia. Si els resultats són prometedors, s'espera que aquest pugui convertir-se en el mètode més convenient i més segur d'estimular la funció salival.

Conclusions i perspectives

La hiposalivación i la xerostomia tenen causes múltiples, però gairebé totes, sense importar la seva etiologia, afecten en particular a la reducció del flux salival. La neuroelectroestimulación de glàndules salivals pren un paper rellevant en l'estimulació de la salivació d'ús terapèutic per als pacients que requereixen una teràpia a llarg termini i presenten un deteriorament en la seva qualitat de vida. Els electroestimuladors intraorals poden oferir un nou mitjà no farmacològic per al tractament de la sequedat bucal. Els resultats preliminars han demostrat l'eficàcia d'aquests dispositius intraorals per neuroelectroestimulación, que augmenten la secreció salival i milloren progressivament els símptomes de la xerostomia.

 

Bibliografia
1. Fox PC, Van der Ven PF, Sonies BC, Weiffenbach JM, Baum BJ. Xerostomia: evaluation of a Symptom with increasing significance. J Am Dent Assoc. 1985; 110: 519-25.
2. Silvestre-Donat FJ, Miralles-Jordà L, Martínez-Mihi V. Protocol for the clinical management of dry mouth. Med Oral. 2004; 9: 273-9.
3. Nederfors T, Isaksson R, Mörnstad H, Dahlöf C. Prevalence of perceived symptoms of dry mouth in an adult Swedish population - relation to age, sex and Pharmacotherapy. Community Dent Oral Epidemiol. 1997; 25: 211-6.
4. Gerdin EW, Einarson S, Jonsson M, Aronsson K, Johansson I. Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people. Gerodontology. 2005; 22: 219-26.
5. Murray Thomson W, Poulton R, Mark Broadbent J, A-Kubaisy S. xerostomia and médications among 32-year-olds. Acta odontol Scand. 2006; 64: 249-54.
6. Greenspan D. xerostomia: diagnosi and management. Oncology (Williston Park). 1996; 10: 7-11.
7. Grisius MM. Salivary gland Dysfunction: a review of systemic therapies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92: 156-62.
8. Guijarro Guijarro B, López Sánchez AF, Hernández Vallejo G. Treatment of xerostomia. A review. Med Oral. 2001; 6: 7-18.
9. Nayak L, Wolff A, Fedele S, Martín-Calamarsa R, Reichart P, El Russo L, et al. Risk factors of xerostomia in independent community-dwelling older adults: results from the Saliwell project. Oral BIOSCI Med 2004; 1: 283-9.
10. Porter SR, Scully C, Hegarty AM. An update of the etiology and management of xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 28-46.

11. Wolff A, Atkinson JC, Macynski AA, Fox PC. Oral Complications of cancer therapies. Pretherapy Interventions to modify salivary Dysfunction. NCI Monogr. 1990; 9: 87-90
12. Carib-Gomes F, Chimenos-Küstner E, López-López J, FinestresZubeldia F, Guix-Melcior B. Dental management of the Complications of ràdio and chemotherapy in oral cancer. Med Oral. 2003; 8: 178-87.
13. Wolff A, Stahl B. Reference guide to xerogenic drugs in Israel. J Isr Dent Assoc. 1999; 16: 51-76.
14. Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assoc. 2003; 134: 61-9.
15. Persson RE, Izutsu KT, Treulove EL, Persson R. Differences in salivary flow rates in elderly subjects using xerostomatic médications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72: 42-6.
16. Lopez-Jornet P, Bermejo-Fenoll A. Disorders of secretion: hiposecretion and sialorrhea. Med Oral. 1996; 1: 96-106.
17. Amerongen AV, Veerman EC. Saliva - the defensar of the oral cavity. Oral Dis. 2002; 8: 12-22.
18. Wolff A, Gadre A, Begleiter A, Moskona D, Cardash H. Correlation between patient satisfaction with completi dentures and Denture quality, oral condition, and flow rate of submandibular / sublingual salivary glands. Int J Prosthodont. 2003; 16: 45-8.
19. Thomson WM, Lawrence HP, Broadbent JM, Poulton R. The impact of xerostomia on oral-health-related quality of life among younger adults. Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: 86.
20. Proctor GB, Carpenter GH. Regulation of salivary gland function by autonomic nerves. Auton Neurosci. 2007; 133: 3-18.
21. Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB, Nauntofte B. Saliva and gastrointestinal functions of taste, mastication, Swallowing and digestió. Oral Dis. 2002; 8: 117-29.
22. Midrio M. The denervated muscle: facts and hypotheses. A historical review. Eur J Appl Physiol. 2006; 98: 1-21.
23. Izumi H, Karita K. Low-frequency subthreshold sympathetic stimulation augments maximal reflex parasympathetic salivary secretion in cats. Am J Physiol. 1995; 268: R1188-95.
24. Weiss WW Jr, Brenman HS, Katz P, Bennett JA. Utilitza of an electronic Stimulator for the treatment of dry mouth. J Oral Maxillofac Surg. 1986; 44: 845-50.
25. Wong RK, Jones GW, Sagar SM, Babjak AF, Whelan T. A Phase I-II study in the use of acupuncture-like transcutaneous nerve stimulation in the treatment of radiationinduced xerostomia in head-and-neck cancer patients treated with radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 57: 472-80.
26. Talal N, Quinn JH, Daniels ET. The clinical effects of electrostimulation on salivary function of Sjögren s syndrome patients. A placebo controlled study. Rheumatol Int. 1992; 12: 43-5.
27. Office for Official Publications of the European Communities [http://publications.europa.eu/index_en.htm]. Brussels: Fifth Framework Programme; c1998-2005 [updated 2005 juny 15; cited 2008 May 10]. FP5 Project Record; [About 7 screens] .Availablefrom: http: //cordis.europa.eu/data/PROJ_FP5/ACTIONeqDndSESSIONeq112422005919ndDOCeq1275ndTBLeqEN_PROJ.htm.
28. Kiesselbach JE, Chamberlain JG. Clinical and Anatomic observations on the relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar regió.
J Oral Maxillofac Surg. 1984; 42: 565-7.
29. Strietzel FP, Martín-Calamarsa R, Fedele S, El Russo L, Mignogna M, Reichart PA, et al. Electrostimulating device in the management of xerostomia. Oral Dis. 2007; 13: 206-13.